Astma – choroba o wielu obliczach – rozmowa z prof. drem hab. n. med. Markiem Kulusem, prezydentem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, kierownikiem Kliniki Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM.
Alergeny czyhają na nas niemal wszędzie, a skoro alergeny, to także i astma.
Zwykle przypominamy sobie o alergenach na wiosnę, ponieważ wielu pacjentów cierpi z powodu alergii na pyłki drzew i traw. Powinniśmy jednak pamiętać o nich zawsze, bo np. roztocza kurzu domowego czy pleśnie (klimatyzacja!) dają się we znaki przez cały rok. Coraz lepsza diagnostyka pozwala precyzyjnie określać, czego powinniśmy unikać, a coraz nowocześniejsze leki sprawiają, że objawy alergii czy astmy stają się mniej dokuczliwe.
Warunkiem jest jednak dobra diagnoza. Jak rozpoznać astmę?
Jej objawy to duszność (zwłaszcza w nocy; problem sprawia raczej wydychanie powietrza niż jego nabieranie), suchy, męczący kaszel i świszczący oddech. Jeżeli ten ostatni objaw pojawia się sporadycznie, to zwykle związany jest z infekcją. Kiedy jednak powtarza się częściej, w określonych sytuacjach, takich jak wysiłek czy podenerwowanie, należy mu się przyjrzeć.
Jako pediatra wiem też, że czasami rodzice, którzy źle się czują, sięgają po leki swoich dzieci chorych na astmę i odczuwają zdecydowaną poprawę. Oznacza to niemal pewne rozpoznanie tej choroby, bo jej cechą charakterystyczną jest to, że leczenie kontroluje objawy.
Choroba ta zaczyna się często w wieku dziecięcym. I co dalej?
Astma, która daje o sobie znać w dzieciństwie, nie zawsze jest zauważana. Czasami ulega wyciszeniu, czyli remisji, i ujawnia się później m.in. w trudnych sytuacjach życiowych, w określonych warunkach środowiskowych (np. przy bardzo zanieczyszczonym powietrzu) lub wówczas, gdy w domu pojawiają się zwierzęta.
Czy znane są jej przyczyny?
Astma ma wiele twarzy. Oprócz typowej astmy alergicznej mamy też do czynienia z symptomami, które pojawiają się w sposób niezrozumiały i niespodziewany. Są pacjenci, którzy mają objawy astmy tylko w określonych sytuacjach i tylko kilka dni w roku. A są i tacy, którzy mają jej ciężką postać (5. lub 6. stopień – wg skali amerykańskiej), gdy objawy pojawiają się codziennie i wymagają bardzo intensywnego, obciążającego i kosztownego leczenia.
Warunkiem kluczowym w leczeniu astmy jest trzymanie jej w ryzach, czyli dobra kontrola. To gwarantuje, że przewlekły stan zapalny w oskrzelach ulega stłumieniu. Leki powodują, że proces ten nie będzie postępował, niszcząc prawidłową strukturę oskrzeli (tzw. remodeling). Nieleczona lub niewłaściwie leczona astma prowadzi do nieodwracalnego kalectwa dróg oddechowych.
Jak leczy się astmę?
Podstawą leczenia są leki przeciwzapalne – glikokortykosteroidy wziewne (ponadto stosuje się leki rozkurczające oskrzela). Jeżeli nie dopuścimy do sytuacji, gdy konieczne będą wysokie dawki tych leków, ich działanie niepożądane jest niezauważalne. Natomiast przy wysokich dawkach i stosowaniu tych leków drogą doustną (tzw. sterydy systemowe) objawy niepożądane mogą być dużo poważniejsze. Ale i tym pacjentom mamy do zaproponowania coś, co zmniejsza konieczność podawania dużych dawek sterydów systemowych. Są to leki biologiczne.
Jak działają leki biologiczne?
Blokują określone mechanizmy zapalne. Leczenie to jest skuteczne tylko dla tej grupy pacjentów z ciężką postacią astmy, u których dany mechanizm jest obecny, dobrze poznany i udokumentowany. Dzięki lekom biologicznym potrafimy więc lepiej leczyć zindywidualizowane potrzeby naszych pacjentów i sprostać temu, czego oczekują – by mogli cieszyć się życiem tak, jakby byli zdrowi.
Pacjenci obawiają się czasem, że leki biologiczne są dla nich za drogie. Czy słusznie?
Leki te są na razie dość kosztowne, ale prawdopodobnie z czasem staną się bardziej dostępne. Dla pacjentów z najcięższą postacią astmy są w całości refundowane. Kwalifikacja do leczenia biologicznego i samo leczenie odbywają się w wyspecjalizowanych ośrodkach w całej Polsce. Odległość do takiego ośrodka nie przekracza zwykle 100 km.
Pojawiają się też nowe leki, które nie są jeszcze refundowane, bo najpierw trzeba udowodnić ich skuteczność. Szansą dla pacjentów jest udział w badaniach klinicznych nad efektywnością
takich leków.
Jak Polska wygląda pod względem występowania astmy na tle Europy i świata?
Jesteśmy w połowie stawki. W czołówce są wysoko rozwinięte kraje anglosaskie, gdzie astma dotyczy 20 proc. populacji. W Polsce jest to odpowiednio 6–9 proc. W krajach afrykańskich wskaźnik zachorowań sięga poniżej 2 proc. Tam obserwuje się jednak dramatyczny wzrost alergicznego nieżytu nosa, za którym podąża astma. Wraz z przemianami cywilizacyjnymi statystyki te będą prawdopodobnie rosły.
W Polsce częstość występowania astmy rośnie, ale tempo wzrostu jest mniejsze niż w latach 90. Najczęściej chorują dzieci: ok. 9–10 proc. W wieku młodszym są to częściej chłopcy, a w wieku młodzieńczym – dziewczynki. Jeśli chodzi o dorosłych – częściej chorują kobiety.
Żyjemy coraz bardziej sterylnie. Gdy dziecko choruje na alergię, rodzice chronią je jeszcze bardziej. Co Pan o tym sądzi?
Otoczenie zmienia się tak bardzo i tak szybko, że geny za tym nie nadążają. Agresywne warunki zewnętrzne wymuszają naszą odpowiedź genetyczną na coś, czego do tej pory nie było. Chodzi zwłaszcza o zanieczyszczenie powietrza. Zmiany środowiskowe sprawiają więc, że alergia nadal będzie z nami współzawodniczyć.
Co w takim razie należy robić?
Starać się ograniczać zanieczyszczenie środowiska, stosować oczyszczacze powietrza i zachować zdrowy rozsądek – palenie tytoniu w obecności dziecka powinno być zabronione! Ważne jest i to, żeby organizm dziecka potrafił odpowiadać na warunki środowiska, z którymi się styka. Nie należy więc trzymać go pod kloszem.
Kogo przede wszystkim należy edukować – rodziców, lekarzy, studentów?
Wszystkich, łącznie z urzędnikami państwowymi i politykami. Zachęcam do korzystania z rzetelnych stron internetowych, np. strony Polskiego Towarzystwa Alergologicznego www.pta.med.pl.
Od 1998 roku na początku maja obchodzimy Światowy Dzień Astmy. Dlaczego?
Jest to okazja do przypomnienia o potrzebach dużej grupy pacjentów. W naszym kraju jest to około 10 proc. populacji. Część osób, które mają powtarzające się, niewytłumaczalne objawy może tego dnia dowiedzieć się czegoś ważnego na temat swojego zdrowia. Także osoby, które wiedzą o swojej astmie, ale udają, że problem ich nie dotyczy, mogą tego dnia zdecydować się na właściwe leczenie.
Co się zmieniło w leczeniu astmy na przestrzeni ostatnich lat?
W ciągu 30 lat, od kiedy jestem lekarzem, nastąpił niebywały rozwój leczenia. Jako młody lekarz na dyżurach 3-, 4-krotnie w ciągu doby przyjmowałem pacjentów z ciężkimi napadami astmy, walcząc o ich życie przez całą noc. Dzięki glikokortykosteroidom wziewnym takich pacjentów mamy dziś zaledwie kilku w ciągu roku.
Astma, jak wspomniałem, jest chorobą o wielu twarzach. Może występować sporadycznie, ale może też mieć postać pośrednią czy ciężką. Do każdej z nich mamy przypisane odpowiednie, coraz bardziej zindywidualizowane i nowoczesne leczenie. Astma skutecznie leczona nie powinna sprawiać pacjentowi żadnych problemów.
Wywiad prasowy po autoryzacji.
Wywiad przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia na warsztaty z cyklu Quo vadis medicina?, XVII edycja: Zatrzymać astmę!, kwiecień 2019.